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无为县新型农村合作医疗宣传手册(2016版)


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一、参合农民就诊,费用结算办法

(一)?? 就诊办法。参合者必须携带第二代居民身份证或户口本到医疗机构办理就诊,医疗费用以现金支付,诊治结束后,医疗费用的补偿,采取由定点医疗机构垫付补偿金的方式实时结算。

(二)?? 住院费用结算办法。在县内定点医疗机构发生的住院医疗费用,凭第二代居民身份证或户口本,出院小结,费用清单,医药费发票原件到就诊医疗机构合作医疗费用结算窗口办理补偿手续,定点医疗机构当场进行审核并兑现补偿金。

外出务工或探亲期间因疾病住院,发生的医疗费用在出院后,携带第二代居民身份证或户口本,住院费用清单,医药费发票原件,出院小结等,住院费用总额在1万元以上的到县合管中心办理补偿,1万元以下的到户口听懂在地定点乡镇卫生院办理补偿手续。

鼓励患者本人或直系亲属办理补偿,不提倡委托他人代为办理。情况特殊确需委托他人办理的,受委托人除需携带上述材料外,还需提供受委托人的身份证和联系方式。

(三)?? 门诊费用结算办法。参合患者小病门诊,在县内定点医疗机构就诊,就诊时凭第二代居居身份证,医药费发票原件到就诊的医疗机构当场办理补偿手续。

外出务工或探亲期间发生的小病门诊费用,凭第二代居民身份证或户口本,医药费发票原件,费用清单,到户口所在地定点乡镇卫生院办理补偿手续。

二、补偿标准

(一)?? 住院补偿

1.、起付线的设定。

起付线要据各定点医字2015年次均住院费用水平乘以相关系数而确定。不同的医院实行不同的起付线。II类,III类,IV类医院的起付线按省卫计委公布的执行,I类医院(执行药品零差率销售)的起付线由县卫计委计算。计算公式如下:

(1)?????? I类医院住院起付线计算公式:

起付线=该医院次均住院医药费用乘以X%乘以(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

2IIIIIIVV类医院住院起付线计算公式为:

?起付线=该医院次均住院医药费用乘以X%乘以(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

其中,I,II类的X%13IIIIV医院系数X15V类医院系数为25.IIIIIIIVV类医院的起付线分别不低于150元,400元,500元,700元,800元。

3? 省外医院的起付线一律按照当次住院合规费用的20%计算、最低为1000元、最高设置为6000元。

4)参合患者多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付,对五保户对象住院不设起伏线。重点优抚对象及低保户对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。对患再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等重大疾病所发生的医疗费用,补偿时不设起付线。脑瘫康复治疗患者多次住院治疗的,只设首次住院起付线(预警医院除外)。

2,封顶线。

?? 器官移植患者(仅限器官移植当年),白血病等患者(仅限造血干细胞移植当年)住院补偿实际所得封顶为40万元;其他住院补偿实际所得封顶为30万元。以每位参合农民年内实际获得补偿累计金额计算(含大病保险补偿)。

3,补偿比例的确定。

一次性住院可补偿费用补偿标准

医院分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

省外非预警医院

起付线以上的报销比例

90%

85%

75%

70%

55%

65%

非即时结报的省内新农合定点医院,原则上对其住院名义补偿比下调5个百分点。

1)《国家基本药物目录》和《安徽省补充药品目录》全部纳入新农合补偿范围。住院期间使用《国家基本药物目录》和《安徽省补充药品目录》药品费用的补偿比例比《新农合药品目录》的药品费用再提高10个百分点。上表中不含提高的百分点。

2)在定点医疗机构住院期间使用的符合《新农合药品目录》的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目,补偿比例再增加10个百分点。上表中不含提高的百分点。

3)从2015年起,慢性肾功能不全需透析病人不再享受名义补偿比例增加的5个百分点。

4)从2014年起,五保户、住院补偿比例与一般农户一致。

4、合规费用。

合规费用是指:除去以下三项费用,在医院实际发生的合理的医疗费用。

下列费用不列入合规费用范围:

1)、伙食费、救护车费、超额床位费等。

2)、医疗服务价格超出物价部门规定的,其超出标准的费用。

3)、各类器官源和组织源、靶向药物、PET-CT检查等。

上述第3项费用,原则上不予补偿,视其情况参照大额门诊执行。

5、住院合规费用保底补偿。

“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额除以住院合规费用,如果低于保底补偿比例,则按住院合规费用费保底补偿比例执行保底补偿。对不同额度的住院合规医药费用实行分段保底补偿。

各合规费用段的保底补偿比例如下:

费用段

0-5

5-10

10万以上

保底补偿比例

40%

45%

50%

注:1、年内多次住院者,可累计其住院合规医药费用,对应上述分段比例进行“保底补偿”计算。

2、各种实行按病种付费和按病种定额付费的住院补偿比例不执行此表规定。

3、Ⅴ类医院、重点监控医院及预警医院不执行保底补偿

为着力引导病人首选县域内医院住院,实现基层首诊,县域医疗服务共同体的“体”内的Ⅰ、Ⅱ类医院住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为75%65%,其他医院的住院医药费用仍执行原保底政策(含转诊出县域外医院)。

医共体牵头医院要通过考察选择3-4所县外三级综合医院或专科医院,与之谈判签订协议,明确双方协作内容,建立稳定的合作关系,今后医共体牵头医院转出病人相对集中送往合作医院,出院后按照本地补偿方案结算费用。具体方案由医共体牵头医院制定,上报县计委批准后实施。

6、预警医院等住院补偿。

1)根据省卫生厅、财政厅《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》(皖卫农【201137号)文件精神,严格控制此类型医院收治妇科、男科、泌尿系结石及感染、银屑病、白癜风、癫痫、肛肠科等疾病。其中对存在虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药、超标准收费以及违反物价部门收费项目规定的不合理病例,原则上不予补偿,视其情况参照大额门诊补偿规定执行。县合管中心要告知参合患者该项政策,患者在签字知情后,再次选择该医院就诊,发生的费用一律不予补偿。其他(含部队)医院的个别科室存在上述不合理情况时,一并参照执行。

2)省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,县合管中心要告知患者预警医院名单及其补偿政策,并经参合患者或者家属签字,确认知情。在知情前,所治疗的病种不属于上述第(1)条所描述范畴的,其真实合理的住院费用按照(住院合规医药费用-起付线)*40%给予补偿。知情后,仍然前往预警医院治疗的,发生的费用新农合基金一律不予补偿。????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

预警医院的住院补偿(含特殊慢性病门诊)一律设置起付线,起付线计算方法同省外非预警医院。同时,不计入新农合大病保险合规费用范围。

7、意外伤害补偿。

1)对有责任的各种意外伤害(如交通肇事等各种原因导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤等),新农合基金不给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

申请外伤住院补偿者均须提供其第二代居民身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病例复印件(加盖经治医院公章),以及患者身份证和其户口薄复印件,并如实填写《无为县参合群众合作医疗外伤情况调查表》,供县合管中心调查备用。

2)伤者年龄在16周岁以下(含16周岁)、60周岁(含60周岁)以上的,没有他方责任的住院医疗费用,按照普通疾病住院标准予以补偿。

学生在校园内发生的无他方责任的意外伤害,校方出具受伤者无他方责任证明,按照同类别医院普通住院补偿政策执行。

伤者年龄在16周岁至60周岁之间的,且无法判定有无他方责任的住院费用,按照意外伤害标准予以补偿,即其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿,实际补偿所得封顶为2万元。

意外伤害患者住院医疗费用总额在1万元以上(含1万元)的,一律到县合管中心补偿。县合管中心通过调查核实无他方责任后,按普通疾病住院比例或按意外伤害补偿比例给予补偿

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3)意外伤害患者需如实填写《无为县参合群众合作医疗外伤情况调查表》,并经行政村,乡镇合管办调查确认无他方责任后签字并加盖公章方才有效。县合管中心根据患者病历复印件,外伤情况调查表核实外伤情况后,按规定给予补偿。

4)意外伤害首次出院后再次住院所发生的与首次意外伤害相关的医疗费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

8,住院分娩补偿。

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行,但不再享受定额补助。

9、部分病种住院定额付费补偿。

根据安徽省卫计委《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》(皖卫农【20142号文件及《关于进一步加强监管,确保新农合基金安全的通知》(卫农秘【2014154)文件精神,将51组常见病列入县外省内按病种定额付费范围(已执行省级医院常见病种付费医疗机构和芜湖市市级常见病按病种付费医疗机构除外);将其中28组常见病列入省内按病种定额付费范围。

按病种定额付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料等,含患者从入院到出院期间所发生的各项医药费用。新农合基金按照定额标准给予补偿。定额补偿计入患者当年新农合封顶线计算基数。

特殊病例之一:患者在一次住院过程中,当次住院医药费小于基金支付定额的,按实际发生的住院费用给予补偿。

特殊病例之:患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种定额付费病种诊的,按照相关费用最高的病种,新农合基金予以定额支付。

特殊病例之三:患者当次住院合规医药费用超过定额标准2倍以上(定额标准×2)的,其超过部分的费用,按下表基金支付比例另外追加,但不享受保底补偿政策。

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10、按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目及诊疗项目目录限制,新农合基金群实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。

11、基于基本医疗保险的普遍原理,鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,任何情况下,由新农合基金支付的实际补偿比例(含大病保险)均不得超过85%(按病种付费除外),按照上述方法计算实际补偿比例超过85%,按照85%比例兑付补偿。

(二)门诊补偿

1、小病门诊补偿

按门诊可补偿费用的50%给予补偿(含执行《国家基本药物目录》和《安徽省补充药品目录》提高的部分),以户为单位,全年最高补偿额仍为户参合人数乘以30元,家庭成员之间可以互相使用。五保户每人每年最高补偿额为100元,按门诊可补偿费用100%(含执行《国家基本药物目录》和《安徽省补充药品目录》提高的部分)给予补偿。

2、大额门诊分段补偿

参合农民年度内门诊大额医疗费用中可补偿费用在2000元以内的不予补偿,医疗费用中可补偿费用高于2000元(含2000元)可予以补偿,医疗费用中可补偿费用在10000元以下(含 10000元)的按照20%给予计算补偿,医疗费用中可补偿费用在10000元以上段的按照25%给予计算补偿。

3、慢性病门诊补偿

慢性病病种:高血压(II期、III期)、冠心病(心肌梗塞)、慢性溃疡性结肠炎、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、类风湿和风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、重症肌无力、甲状腺功能亢进(减退)、巨球蛋白血症、溶血性贫血共十八种。

慢性病由专家鉴定或先期病历核查认定,起付线300元(可补偿费用在300元以内的不予补偿),费用累计计处,门诊费用按可补偿费用50%的比例(名义补偿比)进行补偿,每半年结报一次。补偿时不同慢性病种门诊费用实行年度门诊药费限额补偿,对患有两种以上慢性病的按最高一种限额计算,每增加一种病种按增加病种限额的35%增报。全年累计最高封顶线为3000元。

4、特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病对症门诊治疗的费用补偿,按照同级医疗机构重大疾病住院补偿政策执行,每季度结报一次。

特殊慢性病包括以下疾病:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排斥治疗、系统性红斑狼疮、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

(三)一般诊疗费补偿

支付“一般诊疗费”的年度预算总额为乡镇辖区内参合人数乘以21元,新农合支付标准:按照普通门诊实际补偿金额的70%的标准,予以支付。

(四)其他

1.严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(试行)》。对于支付部分费用的诊疗项目上,单次(项)检查和治疗的合理费用按80%计入可补偿费用;单次(项)合理的特殊材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用、未注明产地的1000元以下80%1000元以上(含 1000元)按60%计入可补偿费用。对于支付部分费用的特殊检查治疗类项目,其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。

3、支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,按照60%计入可补偿费用。

4、参合农民在定点医疗机构住院前7日(含7日)内的门诊费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊费用,纳入当次住院补偿。

5、鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用,一并按下级医院补偿标准补偿。

6、办理新农合补偿时,一律凭各级医疗机构的原始票据进行相应补偿。对已经享受其他类型的国家基本医疗保险保障待遇的,即使提供原始发票原件,亦不予补偿,不得重复报销。

7、鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金,孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿,其父母双方均参合的,如新生儿出生当年发生的住院费用,参照分娩并发症的补偿标准给予补偿;其父母双方仅有一方参合的,比照分娩并发症补偿标准的一半予以补偿;其父母双方均未参合的,不享受新农合补偿待遇。

8参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢提高为1700元,每具小腿假肢提高为800元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只补助额提高为3500元。

9、计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的,由指定医疗机构提供相应技术服务,其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围,参照同类别住院补偿规定,最高支付限额为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委统一公布。

10、捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用*(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入新农合基金支付范围,参照同类别住院补偿。

11、参加新农合的10周岁以下苯酮尿症患儿定点治疗的费用补偿比例为50%。补助办法和程序按省卫生厅、财政厅《闩于将苯丙酮尿症患 儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见》

12、非医疗机构发生的医疗费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

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bet36体育在线世杯投注_bet36官网靠谱吗_bet36体育线上投注住院按病种付费支付比例及定额标准

序号

病种名称

治疗方式

费用定额(元)

支付比例(%0

支付定额(元)

备注

1

腹股沟疝

外科手术治疗

单侧3200

双侧4200

75

单侧2400

双侧3150

含使用补片

2

胆囊结石、息肉

开腹胆囊切除术

4500

75

3375

?

3

胆囊结石、息肉

行腹腔镜胆囊切除术

5000

75

3750

?

4

阑尾炎

外科手术治疗

3000

75

2250

?

5

输卵管妊娠

外科手术治疗

3500/腹腔镜4200

75

2625/腹腔镜3150

?

6

甲状腺良性肿瘤

外科手术治疗

3600

75

2700

?

7

良性前列腺增生

外科手术治疗

6000

75

4500

?

8

子宫平滑肌瘤、子宫腺肌症

外科手术治疗

4500

75

3375

?

9

卵巢良性肿瘤

外科手术治疗

4500

75

3375

?

10

白内障

超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术

3300

75

2475

含人工晶体

11

翼状胬肉

外科手术治疗

1500/双侧2000

75

1125/双侧1500

?

12

股骨颈骨折

外科手术治疗

18000

65

11700

意外伤害除外

13

乳腺恶性肿瘤

外科手术治疗

10000

85

8500

?

14

胃恶性肿瘤

外科手术治疗

16000

85

13600

?

15

食管恶性肿瘤

外科手术治疗

22000

85

18700

?

16

结肠恶性肿瘤

外科手术治疗

16000

85

13600

?

17

直肠恶性肿瘤

外科手术治疗

16000

85

13600

?

18

输尿管结石

输尿管镜下钬激光碎石术

6000

75

4500

?

19

肾结石

经皮肾镜下钬激光碎石术

8000

75

6000

?

20

胆总管结石

外科手术治疗

7000

75

5250

?

21

鼻窦炎

外科手术治疗

4800

75

3600

?

22

声带息肉

外科手术治疗

3600

75

2700

?

23

鼻中隔偏曲

外科手术治疗

3800

75

2850

?

24

混合痔

外科手术治疗

3300

75

2475

PPH术除外

25

股骨粗隆间骨折

外科手术治疗

18000

65

11700

意外伤害除外

26

髌骨骨折

外科手术治疗

6500

65

4225

意外伤害除外

27

前臂双骨折

外科手术治疗

14000

65

9100

意外伤害除外

28

脑梗死(急性期)

内科综合治疗

5800

75

4350

住院日大于或等于5

29

脑梗死(恢复期)

内科综合治疗

3200

75

2400

住院日大于或等于5

30

慢性肾功能不全血液透析

?

420

90

42

含药品、材料、降血压药物

?

来源:本站 ? 编辑:hopexiwang
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